ลงทะเบียนประชุมวิชาการ — 40 ปี เภสัชศาสตร์ ม.รังสิต

1. ข้อมูลส่วนตัว

ชื่อ-นามสกุล *

เบอร์โทรศัพท์ *

อีเมล *

เลขใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (ภ.) *

จำเป็นสำหรับรับ CPE Credit

2. สายงาน & สถานที่ทำงาน

สายงาน *

ชื่อสถานที่ทำงาน *

3. ที่อยู่

บ้านเลขที่ / ห้อง

หมู่บ้าน / คอนโด / อาคาร

ถนน

แขวง / ตำบล

เขต / อำเภอ

จังหวัด

รหัสไปรษณีย์

4. เลือกประเภทการเข้าร่วม

B · Onsite (เข้าร่วมในงาน)

เข้าฟังการประชุมวิชาการในงาน + รับหน่วยกิต CPE

฿1,200

D · Online (ออนไลน์)

ฟังการประชุมแบบ Online + รับหน่วยกิต CPE

฿800

5. ใบเสร็จรับเงิน

ไม่ต้องการใบเสร็จ

ต้องการใบเสร็จ — รับที่งาน

ออกใบเสร็จในนาม:

ในนามบุคคล (ใช้ชื่อ-นามสกุลที่กรอกข้างต้น)

ในนามนิติบุคคล/บริษัท

6. ชำระเงิน & แนบสลิป

ยอดที่ต้องโอน

— ฿

💳 บัญชีรับโอน

ธนาคารกรุงเทพ สาขา ม.รังสิต 2

875-7-54285-0

ชมรมศิษย์เก่า วิทยาลัยเภสัชศาสตร์ ม.รังสิต

แนบสลิปการโอน * 📷 แตะเพื่ออัพโหลดสลิป

JPG, PNG (ไม่เกิน 5 MB)

ลงทะเบียนประชุมวิชาการ
40 ปี เภสัชศาสตร์ ม.รังสิต